Différence Entre HMO Et PPO

2024 Auteur: Mildred Bawerman | [email protected]. Dernière modifié: 2023-12-16 08:38

HMO vs PPO

HMO et PPO sont deux célèbres programmes de santé gérés aux États-Unis pour les employés. La différence entre HMO ou Health Maintenance Organizations et PPO ou Preferred Provider Organization est que, contrairement à HMO, sous PPO, les employés ont la liberté de consulter un médecin de leur choix sans craindre de payer la facture entière.

C'est une norme aux États-Unis, en particulier avec les entreprises, que les employeurs doivent fournir des soins de santé à leurs employés. Cela peut prendre la forme d'une compensation ou d'un programme de santé géré tel que l'assurance maladie. Le programme de santé géré comprend une équipe médicale composée de médecins, d'hôpitaux et de cliniques avec un laboratoire, une pharmacie et des installations de radiologie. Dans quelques cas, l'employeur peut exiger des employés qu'ils se rendent dans un établissement de santé désigné, dans d'autres cas; l'employeur fournit simplement au salarié une assurance maladie et lui rembourse la totalité ou un pourcentage des frais médicaux. Deux programmes de santé gérés très connus et présents aux États-Unis sont HMO et PPO.

HMO

HMO signifie Health Maintenance Organization qui oblige l'employeur à fournir aux employés un réseau médical qui comprendra des médecins, des hôpitaux et des cliniques équipés de toutes les installations nécessaires. Les employés auront un médecin affecté qui fournira les services d'un médecin personnel et tous les services médicaux de base. Dans le cas où un salarié a besoin d'un spécialiste, le Médecin devra alors orienter le patient vers un spécialiste présent au sein du réseau. Dans ce cas, la facture médicale est prise en charge par l'employeur. Si toutefois le salarié souhaite consulter un spécialiste en dehors du réseau, alors le salarié est responsable de la facture.

PPO

PPO signifie Preferred Provider Organization qui se compose d'un réseau de médecins généralistes ainsi que de spécialistes. Avec ce programme, l'employé peut sélectionner son médecin préféré. Si l'employé choisit un fournisseur de soins de santé dans le réseau préféré, alors l'employé n'est responsable que de la franchise annuelle prédéterminée de sa facture. Si toutefois l'employé choisit un médecin extérieur au réseau préféré, il sera alors tenu de payer un montant plus élevé et de soumettre une demande de remboursement au PPO.

Différence entre HMO et PPO

Sous HMO, seuls les médecins du réseau sélectionné peuvent être choisis, tandis que l'employé peut choisir des services au sein du réseau préféré de PPO ou peut également consulter quelqu'un de l'extérieur, puis déposer une demande de remboursement auprès de PPO.

Aussi pour consulter un spécialiste sous HMO, l'employé exigera de son médecin qu'il se réfère à un spécialiste, alors que sous PPO, aucune référence n'est requise et l'employé peut sélectionner n'importe qui dans le réseau. Les employés peuvent même choisir de consulter des médecins hors service dans le cadre du PPO sans avoir à s'inquiéter de payer le montant total de leur propre poche car ils sont remboursés plus tard. Avec HMO, un service hors réseau coûtera à l'employé le montant total sans aucun remboursement.

En bref:

Dans les deux régimes médicaux, l'employeur est responsable de la couverture maladie des employés, mais les employés préfèrent le PPO en raison de la liberté de consulter un médecin de leur choix. Dans le cadre des deux services, les employeurs couvrent non seulement leurs employés mais également la famille immédiate, par exemple le conjoint et les enfants. Dans les deux cas, les employés reçoivent un bon traitement de santé pour eux-mêmes et leur famille.